Yrd. Doç. Dr Cem OKTAY
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı Öğretim Üyesi

Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve
Esasları Hakkında Tebliğ 16 Ekim 2009 tarihli Resmi Gazete'de
yayımlandı. Bu Tebliğ, acil servislerde sunulan hizmetin
standardizasyonu için yeni bir çığır açacak nitelikte. Şimdiye kadar
bazı yönetmeliklerde acil sağlık hizmetlerinin düzenlenmesi hakkında
genellenen cümleler yer alsa da, bu maddeler günümüz ihtiyaçlarını
karşılamaya yetmemekteydi. Bu Tebliğ ile acil servislerin fiziki
şartları, bulunması gereken malzeme ve ilaçlar, çalışan personelin
standartları ve nöbet usulleri yanında hasta kabul ve yatış işlemleri,
112 ile koordinasyon ve sevk işlemlerinin yürütülmesine kadar detaylar
çizilmiş durumda. İlk kez triyaj tanımı ve uygulaması da resmi olarak
Tebliğ ile gündeme geldi.

Sağlık Bakanlığı üniversite ve dernek temsilcilerinin desteğini, görüş
ve önerilerini alarak en iyi metnin hazırlanmasını sağladı. Tüm
bunların neticesinde, acil servis hizmetlerinin ulusal düzeyde büyük
bir aşama kaydedeceği açıktır; emeği geçen herkese teşekkürler.

Tebliğ'de önemli değişikliklerin gerçekleşmesini sağlayacak çok sayıda
madde var. Özellikle hasta kabul ve yatış işlemlerindeki yaptırımlar
üniversite hastanelerinin acil servisleri için kurtarıcı olacaktır.
İkinci basamak sağlık kurumlarının acil servisleri için Tebliğin
yararı da tetkik, tedavi ve girişim için gerekli olan eksikliklerin
zorunluluk ile tamamlanması olacaktır.

Tebliğ içinde birkaç yenilik var ki, ülkemizdekine benzer acil servis
işleyiş modellerinin uygulandığı ülkelerde, deneyimler ve bilimsel
çalışmalar sonucu vazgeçilmiş ya da başka şekilde düzenlenmiştir.
Örneğin; acil servislerin seviyelendirilmesi yaklaşımı ve triyaj
sınıflamasıdır.

1994 yılında ABD'de Macy Vakfı, üç kuruma acil servislerin hasta
potansiyeli, mevcut ekipman ve hekimlerin yeterliliğine göre
sınıflandırılmasını önermiştir. Ancak, ikisi -"American College of
Emergency Medicine" (şu an 3 binden fazla üyesi olan ve acil tıbbı
temsil eden dernek) ve "Joint Commission on Accreditation of Health
Care Organization"- bu girişime katılmayacaklarını belirtmişlerdir.
Sonucunda "American College of Emergenc Physicians (ACEP)" sadece acil
servisler için tek bir standardizasyon kılavuzu yayınlamıştır. Bu
kılavuz içerisinde daha ileri düzeyde hizmet veren kurumların
opsiyonel olarak bulundurması gereken maddeler de listelenmiştir.

Bizde yayınlanan Tebliğ'de, seviye 1 acil servisler için en az düzeyde
olması gereken tetkik, tedavi ve diğer ihtiyaçlar belirlenmiş olsa da,
hasta çeşitliliği, sevk olanakları, hastanelerin büyüklüğü ve
hastaneler içinde bulunması gereken tüm olanaklara göre sınıflama
yapılmamış olması, yeterli bir seviyelendirme uygulamasından söz
etmemize engel olacaktır.
İdealde seviyelendirilmesi gereken acil servisler değil,
hastanelerdir. Birçok ülkede travma merkezleri için yapılan
seviyelendirme en tipik örnektir. Bu seviyelendirme hastanede nöbet
tutan cerrahlar, 24 saat hizmet veren görüntüleme ünitesi, kan merkezi
ve ameliyathane gibi kriterlere göre yapılmaktadır; acil servislerin
uyması gereken kriterlere göre değildir. Ülkemizde de zaman içinde
yapılacak düzenlemelerle bu eksikliğin giderileceğine inanıyorum.

Tebliğ'de ayrıca, seviyeye göre tedavi alanı, sedye sayısı ve personel
durumu tanımlanmıştır. Ancak bu ihtiyaçlar başvuran hasta sayısı,
hastalıklarının şiddeti, hastaların acil serviste kalış süresi, yatış
oranı gibi kriterlere göre ve her bir kurum için ayrı ayrı
belirlenmelidir.

Acil servis triyajında renk kodlaması 5'li sistem öneren Kanada ve
Manchester triyaj sistemlerinde de kullanılmaktadır. Ancak hastane
öncesi alan triyajindaki gibi 3'lü renklendirmeli bir sistem acil
servislerde uygulanmamaktadır. Ayrıca 3'lü sınıflama triyaj
güvenilirliğinin, geçerliliğinin ve uygulayıcılar arası korelasyonunun
düşük olması nedeni ile önerilmektedir. Aslında Tebliğ hazırlanırken
yapılan önerilerle sarı ve kırmızı renkler ikişer kategoriye bölünerek
5'li sistem bir şeklinde yer almıştır. Yine de bu sınıflamayı renkler
yerine kategoriler şekilde yapmak yeterli olmalıydı. Bazı ülkelerde
acil servis içindeki alanlar renklerle isimlendirilmektedir, ki bu,
hastaların yakınmalarının şiddetine göre alındığı alanları belirler,
ancak triyaj kategorizasyonu uygulaması ile dolaylı olarak
ilintilidir.

Tebliğ'in bazı eksiklikleri de var: Acil tıp uzmanları dâhil tüm acil
servis çalışanlarının özlük hakları için bir katkı sağlamaması,
çalışan personel sayısının eksikliğini kapatmaya yönelik yaptırımların
olmaması, çalışma sürelerine bir düzenleme ve kısıtlama getirmemesi
gibi. Yirmi dört saat boyunca aynı düzeyde acil sağlık hizmeti sunması
beklenen ve gereken tüm personelin özlük hakları için en kısa sürede
kalıcı ve anlamlı değişikliklerin yapılması gerekmektedir.